ESQUIZOFRENIA

 

A esquizofrenia é uma doença mental grave que se carateriza classicamente por uma colecção de sintomas, entre os quais avultam alterações do pensamento, alucinações (sobretudo auditivas), delírios e embotamento emocional com perda de contacto com a realidade, podendo causar um disfuncionamento social crônico.

É hoje encarada não como uma doença única mas sim como um grupo de patologias, atingindo todas as classes sociais e grupos humanos.

A sua prevalência atinge 1% da população mundial, manifestando-se habitualmente entre os 15 e os 25 anos, nos homens e nas mulheres, podendo igualmente ocorrer na infância ou na meia-idade.

Um exemplo de um esquizofrênico famoso é o matemático americano John Forbes Nash, que fez importantes contribuições na área da economia, biologia e teoria dos jogos.

Sintomas

A esquizofrenia é uma doença funcional do cérebro que se caracteriza essencialmente por uma fragmentação da estrutura básica dos processos de pensamento, acompanhada pela dificuldade em estabelecer a distinção entre experiências internas e externas. Embora primariamente uma doença que afeta os processos cognitivos, os seus efeitos repercutem-se também no comportamento e nas emoções.

Os sintomas da esquizofrenia não são os mesmos de indivíduo para indivíduo, podendo aparecer de forma insidiosa e gradual ou, pelo contrário, manifestar-se de forma explosiva e instantânea.

Estes podem ser divididos em duas grandes categorias: sintomas positivos e negativos.

 

 Sintomas positivos

Os sintomas positivos estão presentes com maior visibilidade na fase aguda da doença e são as perturbações mentais "muito fora" do normal, como que “acrescentadas” às funções psicológicas do indivíduo. Entende-se como sintomas positivos os delírios — ideias delirantes, pensamentos irreais, “ideias individuais do doente que não são partilhadas por um grande grupo[1], por exemplo, um indivíduo que acha que está a ser perseguido pela polícia secreta, e acha que é o responsável pelas guerras do mundo; as alucinações, percepções irreais – ouvir, ver, saborear, cheirar ou sentir algo irreal, sendo mais frequente as alucinações auditivo-visuais; pensamento e discurso desorganizado, elaborar frases sem qualquer sentido ou inventar palavras; alterações do comportamento, ansiedade, impulsos, agressividade.

 

 Sintomas negativos

Os sintomas negativos são o resultado da perda ou diminuição das capacidades mentais, ”acompanham a evolução da doença e reflectem um estado deficitário ao nível da motivação, das emoções, do discurso, do pensamento e das relações interpessoais”[1], como a falta de vontade ou de iniciativa; isolamento social; apatia; indiferença emocional; pobreza do pensamento.

Estes sinais não se manifestam todos no indivíduo esquizofrénico. Algumas pessoas vêem-se mais afectadas do que outras, podendo muitas vezes ser incompatível com uma vida normal. A doença pode aparecer e desaparecer em ciclos de recidivas e remissões.

Não há, contudo, sinais nem sintomas patognomónicos da doença, podendo-se de alguma forma fazer referência a um quadro prodrómico que são em grande parte sintomas negativos, como por exemplo inversão do ciclo de sono, isolamento, perda de interesse por actividades anteriormente agradáveis, apatia, descuido com a higiene pessoal, ideias bizarras, comportamentos poucos habituais, dificuldades escolares e profissionais, entre outras. Posterior a esta fase inicial surgem os sintomas positivos[2].

Diz-se que os primeiros sinais e sintomas de esquizofrenia são insidiosos. O primeiro sintoma de sossego/calma e afastamento, visível num adolescente normalmente passa despercebido como tal, pois remete-se o facto para “é uma fase”. Pode inclusivamente ser um enfermeiro de saúde escolar ou um conselheiro a começar a notar estas mudanças. (…) É importante dizer-se que é muito fácil interpretar incorrectamente estes comportamentos, associando-os à idade.[3].

 

 Causas

Sabe-se atualmente que não existe uma única causa, mas sim várias que concorrem entre si para o seu aparecimento, sendo muitas as teorias que surgiram para explicar esta doença:

 

 Teoria genética

A teoria genética admite que vários genes podem estar envolvidos, contribuindo juntamente com os fatores ambientais para o eclodir da doença. Sabe-se que a probabilidade de um indivíduo vir a sofrer de esquizofrenia aumenta se houver um caso desta doença na família. "No caso de um dos pais sofrer de esquizofrenia, a prevalência da doença nos descendentes diretos é de 12%. É o caso do esquizofrênico matemático norte-americano John Nash que divide com o filho, John Charles Martin, a mesma doença. Na situação em que ambos os pais se encontram atingidos pela doença, esse valor sobe para 40%"[4]. No entanto, mesmo na ausência de história familiar, a doença pode ainda ocorrer.”[1]. Segundo Gottesman (1991), referenciado por Pedro Afonso (2002), sabe-se ainda que cerca de 81% dos doentes com esquizofrenia não têm qualquer familiar em primeiro grau atingido pela doença e cerca de 91% não têm sequer um familiar afetado.

 

 Teoria neurobiológica

As teorias neurobiológicas defendem que a esquizofrenia é essencialmente causada por alterações bioquímicas e estruturais do cérebro, em especial com uma disfunção dopaminérgica, embora alterações noutros neurotransmissores estejam também envolvidas. A maioria dos neurolépticos (antipsicóticos) actua precisamente nos receptores da dopamina no cérebro, reduzindo a produção endógena deste neurotransmissor. Exatamente por isso, alguns sintomas característicos da esquizofrenia podem ser desencadeados por fármacos que aumentam a actividade dopaminérgica (ex: anfetaminas)[2]. Esta teoria é parcialmente comprovada pelo fato de a maioria dos fármacos utilizados no tratamento da esquizofrenia (neurolépticos) atuarem através do bloqueio dos receptores (D2) da dopamina.

 

 Teoria psicanalítica

As teorias psicanalíticas (ou de relação precoce) têm como base a teoria freudiana da psicanálise, e remetem para a fase oral do desenvolvimento psicológico, na qual “a ausência de gratificação verbal ou da relação inicial entre mãe e bebê conduz igualmente as personalidades “frias” ou desinteressadas (ou indiferentes) no estabelecimento das relações[3]. A ausência de relações interpessoais satisfatórias estaria assim na origem da esquizofrenia.

 

 Teoria familiar

As teorias familiares, apesar de terem bastante interesse histórico, são as que menos fundamento cientifico têm. Surgiram na década de 1950, baseadas umas no tipo de comunicação entre os vários elementos das famílias e aparecendo outras mais ligadas às estruturas familiares. Dos estudos desenvolvidos surge o conceito «mãe esquizofrenogénica», mães possessivas e dominadoras com seus filhos, como gerador de personalidades esquizofrénicas. Estudos posteriores vieram contudo desconfirmar esta hipótese, relacionando aquele comportamento mais com etiologias neuróticas e não com a psicose.

Apesar de existirem todas estas hipóteses para a explicação da origem da esquizofrenia, nenhuma delas individualmente consegue dar uma resposta satisfatória às muitas dúvidas que existem em torno das causas da doença, reforçando assim a ideia de uma provável etiologia multifactorial.

 

 Tipos de esquizofrenia

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O diagnóstico da esquizofrenia, como sucede com a maior parte das doenças do foro psiquiátrico, não se pode efectuar através da análise de parâmetros fisiológicos ou bioquímicos, e resulta apenas da observação clínica cuidada das manifestações da doença ao longo do tempo. Aquando do diagnóstico, é importante que o médico exclua outras doenças ou condições que possam produzir sintomas psicóticos semelhantes (abuso de drogas, epilepsia, tumor cerebral, alterações metabólicas). O diagnóstico da esquizofrenia é por vezes difícil.

Para além do diagnóstico, é importante que o médico identifique qual é o subtipo de esquizofrenia em que o doente se encontra. Actualmente, segundo o DSM IV, existem cinco tipos:

Existe também a denominada Esquizofrenia Hebefrênica, com incidência da adolescência, com o pior dos prognósticos em relação às demais variações da doença, e com grandes probabilidades de prejuízos cognitivos e sócio-comportamentais.

Estes subtipos não são estanques, podendo um doente em determinada altura da evolução da sua doença apresentar aspectos clínicos que se identificam com um tipo de esquizofrenia, e ao fim de algum tempo poder reunir critérios de outro subtipo.

Existem várias abordagens terapêuticas na intervenção ao doente esquizofrénico, que na maioria dos casos tem indicação de um tratamento interdisciplinar: o acompanhamento médico-medicamentoso, a psicoterapia, a terapia ocupacional (individual ou em grupos), a intervenção familiar e a psicoeducação são os procedimentos indicados para estes doentes.

Apesar de não se conhecer a sua cura, o tratamento pode ajudar muito a tratar os sintomas, e a permitir que os doentes possam viver as suas vidas de forma satisfatória e produtiva. A experiência clínica indica que o melhor período para o tratamento da esquizofrenia é com o aparecimento dos primeiros sintomas. Se sintomatologia psicótica permanecer sem tratamento por longos períodos o prognóstico do tratamento é menos favorável. Assim é vital o reconhecimento precoce dos sinais da esquizofrenia para que se possa procurar uma ajuda rápida.

 

Diagnóstico e questões polêmicas

A esquizofrenia como entidade de diagnóstico tem sido criticada como desprovida de validade científica ou confiabilidade e é parte de críticas mais amplas à validade dos diagnósticos psiquiátricos em geral. Uma alternativa sugere que os problemas com o diagnóstico seriam melhor atendidos como dimensões individuais ao longo das quais todos variam, de tal forma que haveria um espectro contínuo em vez de um corte de entre normal e doente. Esta abordagem parece coerente com a investigação sobre esquizotipia e de uma relativamente alta prevalência na experiência dos psicóticos e, muitas vezes, crenças delusionais não perturbadoras entre o público em geral.

Outra crítica é que falta coerência nas definições utilizadas para os critérios; é particularmente relevante para a avaliação das ilusões a desordem no pensamento. Mais recentemente, foi alegado que sintomas psicóticos não são uma boa base para a elaboração de um diagnóstico de esquizofrenia como "psicose é a 'febre' de doença mental - um grave mas inespecífico indicador".

Talvez por causa desses fatores, estudos examinando o diagnóstico de esquizofrenia geralmente têm mostrado relativamente baixas ou inconsistentes níveis de confiabilidade diagnóstica. Na maioria dos famosos estudos de David Rosenhan em 1972 a ser publicados como saudáveis em lugares demente, demonstrou que o diagnóstico de esquizofrenia foi (pelo menos no momento) muitas vezes subjetivo e pouco fiáveis. Estudos mais recentes têm encontrado acordo entre quaisquer dois psiquiatras, quando o diagnóstico de esquizofrenia tende a atingir cerca de 65%, na melhor das hipóteses. Este, e os resultados de estudos anteriores de fiabilidade de diagnóstico (que normalmente relataram níveis ainda mais baixos de acordo), levaram alguns críticos a afirmar que o diagnóstico de esquizofrenia deve ser abandonado.

Em 2004, no Japão, o termo japonês para esquizofrenia foi alterado de Seishin-Bunretsu-Byo (doença da mente dividida) para Togo-shitcho-sho (desordem de integração ). Em 2006, ativistas no Reino Unido, sob o estandarte de Campanha para a Abolição do Rótulo de Esquizofrenia, defenderam uma semelhante rejeição do diagnóstico de esquizofrenia e uma abordagem diferente para a compreensão e tratamento dos sintomas associados a ela neste momento.

Alternativamente, os outros proponentes apresentaram utilizando a presença de déficits neurocognitivas específicas para fazer um diagnóstico. Estes assumem a forma de uma redução ou de comprometimento em funções psicológicas básicas, como memória, atenção, função executiva e resolver problemas. É este tipo de dificuldades, em vez de os sintomas psicóticos (que, em muitos casos, pode ser controlado por medicamentos antipsicóticos), que parece ser a causa da maioria dos deficiência na esquizofrenia. No entanto, este argumento é relativamente novo e é pouco provável que o método de diagnóstico de esquizofrenia vá mudar radicalmente no futuro próximo.

O diagnóstico de esquizofrenia foi usado para fins políticos em vez de terapêuticos, na União Soviética mais uma sub-classificação de "esquizofrenia que progride lenta" foi criado. Particularmente no RSFSR (Federados República Socialista Soviética Russa), este diagnóstico foi utilizado com a finalidade de silenciar os dissidentes políticos ou forçá-los a desistir de suas idéias através da utilização forçada de confinamento e tratamento. Em 2000, houve preocupações semelhantes quanto detenção e 'tratamento' de praticantes do movimento Falun Gong pelo governo chinês. Isso levou a Comissão da Associação Psiquiátrica Americana Sobre o Abuso de Psiquiatria e psiquiatras a aprovar uma resolução que inste a Associação Psiquiátrica Mundial a investigar a situação na China.

 

A interacção com pacientes

Calígula: especialistas recentes afirmam que sofria de esquizofrenia

Calígula: especialistas recentes afirmam que sofria de esquizofrenia

A doença mental é com frequência relacionada com o mendigo que deambula pelas ruas, que fala sozinho, com a mulher que aparece na TV dizendo ter 16 personalidades e com o homicida “louco” que aparece nos filmes. Esta foi durante muitos anos sinónimo de exclusão social, e o diagnóstico de esquizofrenia, significava como destino “certo” os hospitais psiquiátricos ou asilos, onde os pacientes ficavam durante muitos anos.

Em muitos casos, os indivíduos com esquizofrenia foram crianças tímidas, introvertidas, com dificuldades de relacionamento e com pouca interacção emocional. As crianças apresentam ainda dificuldades ao nível da atenção e do comportamento. Durante a adolescência o isolamento vai se tornando cada vez maior e o rendimento escolar diminuindo. Estas modificações são frequentemente associadas à crise da adolescência. “Para o adolescente este é um período de confusão, sente-se desconcentrado, não sabe o que se está a passar com ele. O jovem começa a passar grandes períodos frente ao espelho a observar o seu corpo revelando a presença de alterações do seu esquema corporal que podem surgir associadas à vivência psicótica. Isto não acontece só ao nível do corpo, mas também na consciência de si próprio (perturbação da vivência do «eu») apresentando neste caso sentimentos de despersonalização”[1].

Uma crise psicótica pode ser precipitada por vários factores, como por exemplo, mudar de casa, perder um familiar, rompimento com um(a) namorado(a), entrar na universidade...

Neste tipo de doença, é raro o indivíduo ter consciência de que está realmente doente, o que torna difícil a adesão ao tratamento.

Um dos maiores medos que a pessoa com esquizofrenia sente é o de ser estigmatizada por preconceitos sociais relativamente à sua doença, especialmente a ideia de que a pessoa é violenta, intrinsecamente perigosa, ideia essa que estudos recentes põem completamente de parte, mostrando que a incidência de comportamento violento nestes doentes e na população em geral é idêntico, se não mesmo inferior.

Quero que as pessoas entendam que sou como os outros. Sou um indivíduo e deveria ser tratada como tal pela sociedade. Não deveriam fechar-me numa caixa com a etiqueta de esquizofrenia[5] (Jane).
As pessoas com esquizofrenia têm muitas vezes dificuldade em satisfazer as suas necessidades devido à sua doença[5].

É importante que o processo de reabilitação seja um processo contínuo, para que possa ter sucesso, proporcionando uma maior qualidade de vida, maior autonomia e realização pessoal. Para atingir estes objectivos, foram criadas estruturas de apoio, os chamados equipamentos substitutivos (à estrutura manicomial) como os CAPS (Centros de Atenção psicossocial), Centros de Convivência, Oficinas, hospitais dia, serviços residenciais terapêuticos, empregos apoiados, fóruns sócio-ocupacionais.

Uma das grandes dificuldades destes doentes é a sua integração no mercado de trabalho, visto existir uma grande competitividade, levando a que muitos acabem por desistir. Daí ser relevante o acompanhamento destes no período de adaptação.

É bastante útil que o doente tenha conhecimentos sobre a doença e os seus sintomas e que tenha um papel activo no tratamento e controlo sobre a mesma. Sendo por isso vantajoso que estes sigam alguns cuidados, nomeadamente:

Os doentes esquizofrénicos podem apresentar também sintomas depressivos, que nem sempre têm origem em aspectos biológicos ou neuroquímicos da doença. “O desapontamento e a desilusão vividos por alguns deste doentes perante os repetidos fracassos em manterem um emprego, em conseguirem voltar a estudar ou terem um grupo de amigos torna-se uma realidade incontornável”[1], levando a sentimentos de frustração.

Um outro aspecto associado à depressão na esquizofrenia é a questão do suicídio, que pode ter origem em vários factores: o sofrimento psíquico associado à própria vivência psicótica, o aspecto crónico e recorrente da doença que afecta muitos jovens.

O papel ativo da família é essencial para o tratamento, reabilitação e reinserção social do seu familiar que sofre de esquizofrenia. Muitas famílias procuram o apoio junto aos técnicos de saúde, permitindo assim que estas superem e sobrevivam às dificuldades que encontram; no entanto, há aquelas que não o fazem, levando ao seu adoecimento, ou seja, não conseguem lidar com as crises, conduzindo à sua desestruturação ou destruição.

A família deve estar preparada para o fato do doente poder ter recaídas ao longo do tempo, o que pode conduzir a um possível internamento hospitalar. É bastante importante o apoio da família ao doente durante o tempo da sua permanência no hospital, através de reforço positivo, comunicação, visitas, mostrar interesse em saber como vai a evolução da sua doença.

É natural que muitas dúvidas surjam na família em relação ao comportamento que vão ter de adotar perante esta nova etapa da vida do seu familiar. Em primeiro lugar é importante que o familiar comece por se colocar no lugar da outra pessoa.

Os problemas que geralmente ocorrem na família do esquizofrénico são os seguintes:

Em suma, o impacto que uma pessoa com esquizofrenia tem na família e a forma como esta se adapta face à situação depende da singularidade de cada um dos seus membros, mas também da forma como a doença surge (insidiosa ou abrupta), o seu curso, a suas consequências, no sentido de haver risco de vida ameaçada ou não (fase de crise à fase crónica), e ao grau de incapacidade gerado. Todos estes fatores têm de ser vistos numa perspectiva psico-social e não isoladamente. Deve ser dada atenção extrema ao fato de que o próprio esforço de adaptação por parte da família pode ter como consequência um estado de exaustão, da parte dos famíliares, como é referido por Helena Luís.

 

Tratamento farmacológico

Os antipsicóticos são eficazes no alívio dos sintomas da esquizofrenia em 70% dos casos.

Alguns deles, conhecidos como antipsicóticos típicos, inibem fortemente os receptores D2 da Dopamina das vias dopaminérgicas ligadas ao Sistema límbico do cérebro, e o seu sucesso constitui uma forte evidência da importância das alterações bioquímicas na patogenia da doença conhecida como hipótese dopamínica (que talvez sejam uma resposta secundária a eventos causadores da doença como o são as alterações comportamentais). O exemplo mais usual de antipsicótico típico é o haloperidol e a clorpromazina.

Outros inibem fracamente os receptores D2 da Dopamina, tendo ação inibidora serotoninérgica simultânea, conhecidos como antipsicóticos atípicos (clozapina por exemplo). Estes têm um sucesso maior sobre os casos refratários ao tratamento com antipsicóticos típicos ou sobre os casos com sintomatologia negativa predominante. Como leva a agranulocitose em cerca de 1% dos casos, deve ser conduzido um hemograma periódico conjuntamente à utilização da droga. Existe uma nova geração de antipsicóticos atípicos que não originaria agranulocitose como a risperidona e a olanzapina, que devem ser utilizados como primeira escolha por pacientes psicóticos, exceto nos casos em que o fator sócio-econômico tiver peso dominante (o custo de aquisição da droga é alto). Os antipsicóticos atípicos, justamente por agirem fracamente sobre os receptores D2, são uma evidência contrária à hipótese dopaminica.